膝关节镜引导下胫骨平台骨折的微创治疗(1)
【摘要】 目的：探讨膝关节镜引导下胫骨平台骨折的微创治疗效果。方法：笔者所在医院收治的50例胫骨平台骨折病者行膝关节镜引导下微创治疗，随访6个月，统计分析患者预后和并发症发生情况。结果：50例患者经X片检查显示在3.5个月左右骨性愈合，关节面平整，解剖复位正常，切口和关节内无感染，且也不存在创口延迟愈合、皮肤坏死及内固定物断裂或松动等并发症治。优42例(84.0%)，良4例(8.0%)，可接受2例(4.0%)，差2例(4.0%)，总体优良率为92.0%。其中Ⅱ～Ⅴ型优良率分别为100%(16例)、94.4%(17例)、60.0%(3例)和50.0%(1例)。结论：患者出现胫骨平台骨折时，及时在膝关节镜引导下做微创手术内固定，不仅减少发生严重并发症的概率，还加速愈合骨折，膝关节活动功能的恢复得到了提高，在临床上具有大规模推广应用的价值。
【关键词】 胫骨平台骨折； 膝关节镜； 微创治疗
中图分类号 R722.17 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)27-0121-02
, http://www.100md.com
胫骨平台骨折常常出现韧带、半月板等关节损伤，属于常见关节内骨折，如不及时处理或处理不当便会引发关节僵硬、骨关节炎等严重功能障碍[1-2]。治疗胫骨平台骨折传统方法需做手术复位内固定，其存在许多缺点，如手术创伤大、关节腔内难以同时处理合并损伤、手术后膝关节功能需经较长时间才能恢复，以致骨折解剖复位和关节功能恢复的程度不同步。随着技术的发展，近几年膝关节镜技术开始得到应用并广泛开展。2011年6月-2012年12月，笔者所在医院收治的50例胫骨平台骨折病者行膝关节镜引导下微创治疗，取得满意效果，现做以下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年6月-2012年12月笔者所在医院收治了50例胫骨平台骨折患者。其中男26例，女24例，最大年龄58岁，最小20岁，平均年龄31.6岁。所有患者的骨折都属于新鲜闭合性。致伤原因：25例为交通伤，12例坠落伤，7例为运动损伤，6例为重物砸伤。按Schatzker标准可把胫骨平台骨折类型分为：Ⅰ型劈裂骨折9例；Ⅱ型塌陷骨折16例；Ⅲ型塌陷+劈裂骨折18例；Ⅳ型胫骨髁间嵴的平台骨折5例；V型内外侧平台双骨折2例。行手术治疗在伤后2～9 d，平均为4.8 d。
, 百拇医药
1.2 手术治疗方法
50例患者在入院6～10 h内行手术治疗，同时防止患者无出现严重性创面感染情况[3-5]。手术之前均做常规检查，同时患者行正侧位X线片创伤处检查，根据需要可做全片X线对胫腓骨进行检查，这方便主治医生明确了解患者骨折的骨折程度和部位，还可排除远端骨折发生可能。患者在行手术时，对其实施麻醉，麻醉方法为：采用全身麻醉或硬膜外连续性麻醉，患者采取仰卧位方式，通过膝关节的外侧和内侧，将关节镜分别进入检查，对损伤的关节情况进行了解。镜检顺序先经髌骨关节，再到髌上囊，紧接着是髁间窝，最后是内外侧间隙，重点是是半月板和前后交叉韧带有没有合并损，胫骨平台骨折塌陷范围。发现关节内有碎骨片和积血要清除干净，如有损伤，须依解剖结构做缝合修整：出现白区损伤情况应作部分切除和修整；在红白区和红区作缝合或者不处理，骨折愈合后可对损伤的半月板作修复；仅Ⅲ度损伤的侧副韧带的做修补；Ⅲ度交叉韧带损伤的可在骨折愈合后做重建手术。如没有损伤，则根据患者实际骨折部位情况，对关节腔不做切开情况下，取前内侧或前外侧做小切口，髌腱和髌骨不对着健侧翻转。对轻度移位者或无移位的单纯劈裂Ⅰ型骨折者，作挤压手法复位，先用解剖钢板和松质的骨拉力螺钉固定，加压到满意复位，做到加压适当，螺钉不进入关节腔。胫骨平台Ⅱ型塌陷骨折和Ⅲ型劈裂伴塌陷骨折，需做撬拨复位。用拉力螺丝或钢板行内固定：处于塌陷平台3.5 cm左右下方皮质处横钻扁孔一个，用约0.8 cm宽的骨凿或骨膜起子钻进塌陷骨折下处，把骨块用力顶起，镜下监视并调整探针，直至出现恢复平整的胫骨平台关节面，复位良好后，用拉力螺丝或钢板行内固定治疗。
, 百拇医药
患者手术完毕后移入病房，告知患者待麻醉效果没有后，尽可能做足趾伸屈和股四头肌收缩练习，这有助减少肌萎缩和下肢血栓的发生概率。术后21 d方可下地行走，56 d后可负重行走。随访6个月，统计分析患者预后和发生并发症情况。
1.3 膝关节功能(Rasmusse)评分
目前评价膝关节功能评分通常按Rasmusse标准执行。主要判断患者膝关节屈伸活动范围、关节屈伸运动的稳定性、行走能力和疼痛感等进行判断[6]。评分具体标准如下，优：经复诊后，患者膝关节伸屈、活动度、行走能力、关节稳定性都恢复正常，且没有出现疼痛；良：经复诊后，膝关节能弯曲大于120°，但弯曲小于10°时呈现不稳定，活动过程中出现些疼痛；可接受：经复诊后，膝关节能做90°～120°伸曲，在10°～20°时，呈现不稳定并伴有连续疼痛感；差：经复诊后，膝关节能做60°以上伸曲，屈大于20°呈现不稳定并伴有连续疼痛感。
2 结果
, 百拇医药
50例患者行手术治疗后，都获得随访，时间9～32个月，平均24.4个月。所有患者经X片检查显示在3.5个月左右骨性愈合，关节面平整，解剖复位正常，切口和关节内无感染，且也不存在创口延迟愈合、皮肤坏死及内固定物断裂或松动等并发症。随访期间无出现膝关节外翻、内翻畸形和创伤性的膝关节炎情况。测量下肢力线正常，膝关节功能被动活动时伸0°～5°、屈100°～135°，主动活动时伸0°、屈90°～120°。50例患者治疗效果令人满意：优42例(84.0%)，良4例(8.0%)，可接受2例(4.0%)，差2例(4.0%)，总体优良率为92.0%。其中Ⅱ～Ⅴ型优良率分别为100%(16例)、94.4%(17例)、60.0%(3例)和50.0%(1例)。
3 讨论
胫骨平台骨折创伤性极大，其属于典型关节内骨折，所以胫骨平台骨折严重影响膝关节功能[7]。经研究显示，出现胫骨平台骨折情况，积极处理半月板和韧带损伤、恢复修整关节面、及时正确对错位恢复和内固定并进行关节活动早期训练对骨折痊愈起到重要作用[8-9]。胫骨平台骨折在关节镜下行微创治疗一经发明使用便得到广泛认可。关节镜下微创手术过程中，不仅可以对关节附近的骨碎片和血凝块进行彻底清除，减少手术感染，还能清楚确认半月板和韧带损伤，并能正确合适选择钢板及拉力螺钉安置位置，确保进入方向，及时修复胫骨平整；膝关节镜引导下胫骨平台骨折手术作为微创手术，重要的是能缩短伤口愈合时间，减少患者痛苦，在行胫骨平台骨折临床治疗具有极大参考价值。, http://www.100md.com(孙伟 叶斌 马辉 洪方业 张海林)
【关键词】 胫骨平台骨折； 膝关节镜； 微创治疗
中图分类号 R722.17 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)27-0121-02
, http://www.100md.com
胫骨平台骨折常常出现韧带、半月板等关节损伤，属于常见关节内骨折，如不及时处理或处理不当便会引发关节僵硬、骨关节炎等严重功能障碍[1-2]。治疗胫骨平台骨折传统方法需做手术复位内固定，其存在许多缺点，如手术创伤大、关节腔内难以同时处理合并损伤、手术后膝关节功能需经较长时间才能恢复，以致骨折解剖复位和关节功能恢复的程度不同步。随着技术的发展，近几年膝关节镜技术开始得到应用并广泛开展。2011年6月-2012年12月，笔者所在医院收治的50例胫骨平台骨折病者行膝关节镜引导下微创治疗，取得满意效果，现做以下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年6月-2012年12月笔者所在医院收治了50例胫骨平台骨折患者。其中男26例，女24例，最大年龄58岁，最小20岁，平均年龄31.6岁。所有患者的骨折都属于新鲜闭合性。致伤原因：25例为交通伤，12例坠落伤，7例为运动损伤，6例为重物砸伤。按Schatzker标准可把胫骨平台骨折类型分为：Ⅰ型劈裂骨折9例；Ⅱ型塌陷骨折16例；Ⅲ型塌陷+劈裂骨折18例；Ⅳ型胫骨髁间嵴的平台骨折5例；V型内外侧平台双骨折2例。行手术治疗在伤后2～9 d，平均为4.8 d。
, 百拇医药
1.2 手术治疗方法
50例患者在入院6～10 h内行手术治疗，同时防止患者无出现严重性创面感染情况[3-5]。手术之前均做常规检查，同时患者行正侧位X线片创伤处检查，根据需要可做全片X线对胫腓骨进行检查，这方便主治医生明确了解患者骨折的骨折程度和部位，还可排除远端骨折发生可能。患者在行手术时，对其实施麻醉，麻醉方法为：采用全身麻醉或硬膜外连续性麻醉，患者采取仰卧位方式，通过膝关节的外侧和内侧，将关节镜分别进入检查，对损伤的关节情况进行了解。镜检顺序先经髌骨关节，再到髌上囊，紧接着是髁间窝，最后是内外侧间隙，重点是是半月板和前后交叉韧带有没有合并损，胫骨平台骨折塌陷范围。发现关节内有碎骨片和积血要清除干净，如有损伤，须依解剖结构做缝合修整：出现白区损伤情况应作部分切除和修整；在红白区和红区作缝合或者不处理，骨折愈合后可对损伤的半月板作修复；仅Ⅲ度损伤的侧副韧带的做修补；Ⅲ度交叉韧带损伤的可在骨折愈合后做重建手术。如没有损伤，则根据患者实际骨折部位情况，对关节腔不做切开情况下，取前内侧或前外侧做小切口，髌腱和髌骨不对着健侧翻转。对轻度移位者或无移位的单纯劈裂Ⅰ型骨折者，作挤压手法复位，先用解剖钢板和松质的骨拉力螺钉固定，加压到满意复位，做到加压适当，螺钉不进入关节腔。胫骨平台Ⅱ型塌陷骨折和Ⅲ型劈裂伴塌陷骨折，需做撬拨复位。用拉力螺丝或钢板行内固定：处于塌陷平台3.5 cm左右下方皮质处横钻扁孔一个，用约0.8 cm宽的骨凿或骨膜起子钻进塌陷骨折下处，把骨块用力顶起，镜下监视并调整探针，直至出现恢复平整的胫骨平台关节面，复位良好后，用拉力螺丝或钢板行内固定治疗。
, 百拇医药
患者手术完毕后移入病房，告知患者待麻醉效果没有后，尽可能做足趾伸屈和股四头肌收缩练习，这有助减少肌萎缩和下肢血栓的发生概率。术后21 d方可下地行走，56 d后可负重行走。随访6个月，统计分析患者预后和发生并发症情况。
1.3 膝关节功能(Rasmusse)评分
目前评价膝关节功能评分通常按Rasmusse标准执行。主要判断患者膝关节屈伸活动范围、关节屈伸运动的稳定性、行走能力和疼痛感等进行判断[6]。评分具体标准如下，优：经复诊后，患者膝关节伸屈、活动度、行走能力、关节稳定性都恢复正常，且没有出现疼痛；良：经复诊后，膝关节能弯曲大于120°，但弯曲小于10°时呈现不稳定，活动过程中出现些疼痛；可接受：经复诊后，膝关节能做90°～120°伸曲，在10°～20°时，呈现不稳定并伴有连续疼痛感；差：经复诊后，膝关节能做60°以上伸曲，屈大于20°呈现不稳定并伴有连续疼痛感。
2 结果
, 百拇医药
50例患者行手术治疗后，都获得随访，时间9～32个月，平均24.4个月。所有患者经X片检查显示在3.5个月左右骨性愈合，关节面平整，解剖复位正常，切口和关节内无感染，且也不存在创口延迟愈合、皮肤坏死及内固定物断裂或松动等并发症。随访期间无出现膝关节外翻、内翻畸形和创伤性的膝关节炎情况。测量下肢力线正常，膝关节功能被动活动时伸0°～5°、屈100°～135°，主动活动时伸0°、屈90°～120°。50例患者治疗效果令人满意：优42例(84.0%)，良4例(8.0%)，可接受2例(4.0%)，差2例(4.0%)，总体优良率为92.0%。其中Ⅱ～Ⅴ型优良率分别为100%(16例)、94.4%(17例)、60.0%(3例)和50.0%(1例)。
3 讨论
胫骨平台骨折创伤性极大，其属于典型关节内骨折，所以胫骨平台骨折严重影响膝关节功能[7]。经研究显示，出现胫骨平台骨折情况，积极处理半月板和韧带损伤、恢复修整关节面、及时正确对错位恢复和内固定并进行关节活动早期训练对骨折痊愈起到重要作用[8-9]。胫骨平台骨折在关节镜下行微创治疗一经发明使用便得到广泛认可。关节镜下微创手术过程中，不仅可以对关节附近的骨碎片和血凝块进行彻底清除，减少手术感染，还能清楚确认半月板和韧带损伤，并能正确合适选择钢板及拉力螺钉安置位置，确保进入方向，及时修复胫骨平整；膝关节镜引导下胫骨平台骨折手术作为微创手术，重要的是能缩短伤口愈合时间，减少患者痛苦，在行胫骨平台骨折临床治疗具有极大参考价值。, http://www.100md.com(孙伟 叶斌 马辉 洪方业 张海林)